Ваша кіраўніцтва па тым, як працуе кампенсацыя Medicare

Задаволены

• Віды пакрыцця Medicare
• Удзельнік правайдэра
• Адмова ад пастаўшчыка
• Не ўдзельнічае пастаўшчык
• Асаблівыя акалічнасці
• Узнагароджанне Medicare і частка A
• Узнагароджанне Medicare і частка B
• Узнагароджанне Medicare і перавага Medicare (частка C)
• Узнагароджанне Medicare і частка D
• Узнагароджанне Medicare і Medigap
• Як падаць пазоў на кампенсацыю Medicare?
• Сутнасць

Калі ў вас ёсць арыгінальны Medicare, у большасці выпадкаў вам не прыйдзецца турбавацца аб падачы зваротаў аб кампенсацыі. Аднак правілы Medicare Advantage і Part D некалькі адрозніваюцца.

Цэнтры Medicare і Medicaid (CMS) устанаўліваюць тарыфы кампенсацыі за ўсе паслугі і абсталяванне, якое прадастаўляецца атрымальнікам Medicare. Калі пастаўшчык прымае заданне, ён згаджаецца прыняць платы, устаноўленыя Medicare. Пастаўшчыкі не могуць выставіць вам рахунак за розніцу паміж звычайнай стаўкай і ўстаноўленай платай Medicare. Большасць плацяжоў Medicare накіроўваецца пастаўшчыкам паслуг A і часткі B.

Майце на ўвазе, вы па-ранейшаму нясеце адказнасць за выплату любых плацяжоў, страхавання і франшызы, якую вы абавязаны.

Па дадзеных Фонду сям'і Кайзера, выплаты Medicare у 2018 годзе склалі 731 млрд долараў за паслугі пакрытым людзям. Пяцідзесят пяць працэнтаў прыпадае на часткі A і B, 32% на выплаты Medicare Advantage і 13% на лекі, якія ахопліваюць частку D.

Віды пакрыцця Medicare

Давайце разгледзім асноўныя тыпы пастаўшчыкоў Medicare для арыгінальных Medicare (часткі A і B) і як працуе кампенсацыя.

Удзельнік правайдэра

Большасць пастаўшчыкоў падпадае пад гэтую катэгорыю. Яны падпісалі кантракт з Medicare аб прыняцці задання. Яны згаджаюцца прыняць усталяваныя тарыфы CMS на пакрытыя паслугі. Пастаўшчыкі будуць спаганяць рахункі з Medicare непасрэдна, і вам не трэба будзе падаць заяву аб кампенсацыі.

У рэдкіх выпадках пастаўшчык можа адмовіцца альбо адмовіцца ад пазову і можа спаганяць рахунак за паслугі; аднак, калі яны прымаюць заданне, яны нясуць адказнасць за падачу пазову.

Калі вы паспрабавалі прымусіць пастаўшчыка падаць заяву, і ён адмовіцца, вы можаце паведаміць пра праблему, патэлефанаваўшы па тэлефоне 1-800-MEDICARE альбо на гарачую лінію махлярства Генеральнага інспектара па тэлефоне 800-HHS-TIPS.

Калі вам не ўдалося прымусіць пастаўшчыка падаць заяўку, вы можаце таксама падаць заяўку на кампенсацыю з дапамогай адміністратара падрадчыка Medicare (MAC). Мы падрабязна пагаворым пра гэта крыху пазней.

Адмова ад пастаўшчыка

Гэтыя пастаўшчыкі не прымаюць Medicare і падпісалі кантракт аб выключэнні. Калі вы звяртаецеся да пастаўшчыка адмовы, вы павінны заплаціць за ўсе паслугі. Тарыфы могуць быць вышэйшыя за плату Medicare, і вы не можаце падаць заяву на гэтыя зборы, калі яны не з'яўляюцца часткай хуткай медыцынскай дапамогі. Вы нясеце адказнасць за аплату правайдэра непасрэдна.

Пастаўшчык павінен даць вам інфармацыю пра свае платы. Гэта добра, каб пацвердзіць, што пастаўшчык прымае заданне Medicare, каб пазбегнуць больш высокіх ці нечаканых плацяжоў. Правайдэры адмовы - гэта найменшая катэгорыя. Адным з прыкладаў адмовы ад лекара з'яўляецца псіхіятр, многія з якіх не прымаюць Medicare.

Не ўдзельнічае пастаўшчык

Калі пастаўшчык не з'яўляецца пастаўшчыком, гэта азначае, што ён не прымае заданне. Яны могуць прымаць пацыентаў Medicare, але яны не пагадзіліся прыняць усталяваны тарыф Medicare за паслугі.

Гэта можа азначаць, што вы павінны заплаціць да 15 працэнтаў больш, чым кошт, зацверджаны Medicare за паслугу. Штаты могуць абмежаваць гэтую стаўку да 5-працэнтнай даплаты, якую яшчэ называюць "абмежавальнай платай". Гэта максімальная сума, якую можна спаганяць з пацыентаў Medicare пасля 20-працэнтнага страхавання.

Пастаўшчыкі, якія не ўдзельнічаюць, усё яшчэ могуць прымаць некаторыя плацяжы ад Medicare за пэўныя паслугі, але не ўсе. Аднак трывалае медыцынскае абсталяванне (DME) не падпарадкоўваецца правілу абмежавання зарада.

Некаторыя пастаўшчыкі, якія не ўдзельнічаюць, аплацяць кошт Medicare, але іншыя могуць папрасіць вас заплаціць іх непасрэдна і падаць уласную прэтэнзію на Medicare, якая павінна быць кампенсавана.

Асаблівыя акалічнасці

У некаторых выпадках пастаўшчык можа папрасіць вас падпісаць паведамленне папярэдняга бенефіцыяра (ABN), форму аб адмове ад адказнасці, якая тлумачыць, чаму пастаўшчык лічыць, што канкрэтная паслуга не можа быць пакрыта Medicare. Форма павінна быць вельмі канкрэтнай, чаму пастаўшчык лічыць, што паслуга можа не распаўсюджвацца. Гэта не можа быць агульным паведамленнем коўдры.

Падпісаўшы ABN, вы згаджаецеся на чаканыя платы і бярэце на сябе адказнасць плаціць за паслугу, калі Medicare адмовіць у кампенсацыі. Не забудзьцеся задаць пытанні пра паслугу і папрасіць вашага пастаўшчыка спачатку прад'явіць прэтэнзію да Medicare. Калі вы не ўкажаце гэта, вам будзе налічвацца рахунак непасрэдна.

Узнагароджанне Medicare і частка A

Частка A Medicare ахоплівае:

• бальніца
• здароўе дома
• кваліфікаваны догляд

Усе вашыя выдаткі, звязаныя з паслугамі, пакрываюцца Medicare, калі ён з'яўляецца пастаўшчыком, які прымае заданне Medicare. Вы нясеце адказнасць за сваю частку (выплату, вылік і страхаванне).

У некаторых выпадках вам можа спатрэбіцца падаць прэтэнзію, калі ўстанова не падае прэтэнзію альбо калі вы атрымліваеце рахунак ад пастаўшчыка, таму што пастаўшчык ці пастаўшчык не кантракт з Medicare.

Вы можаце праверыць статус усіх пакрытых патрабаванняў выдаткаў двума спосабамі:

• Агульнае апавяшчэнне аб Medicare паведамляе вам кожныя 3 месяцы
• Зайшоўшы ў MyMedicare.gov, каб убачыць статус прэтэнзій

Узнагароджанне Medicare і частка B

Частка B Medicare ахоплівае:

• візіты ўрача
• амбулаторныя аперацыі
• лекі па рэцэпце, якія выдаюцца пастаўшчыком медыцынскіх паслуг
• некаторыя прафілактычныя дапамогі, такія як мамаграфія і калонаскапія
• некаторыя вакцыны

Некаторыя лекары, якія не ўдзельнічаюць, могуць не звяртацца з прэтэнзіяй да Medicare і могуць спаганяць плату за паслугі непасрэдна. Пры выбары лекара абавязкова прымайце прызначэнне Medicare. Непрацуючыя пастаўшчыкі могуць папрасіць вас заплаціць наперад і падаць заяву.

Памятайце, што вы не можаце падаць заяву, калі вы наведаеце лекара, які адмовіўся. Вы нясеце адказнасць за ўсю плату, за выключэннем тэрміновай дапамогі.

Medicare не аплачвае паслугі за межамі ЗША, за выключэннем спецыяльных умоў, напрыклад, у выпадку надзвычайнай сітуацыі, калі ўрач ці ўстанова знаходзіцца недалёка ад ЗША. Medicare вызначае гэтыя выпадкі індывідуальна пасля таго, як вы падаеце заяву.

Medicare будзе аплачваць паслугі на борце судоў у надзвычайных сітуацыях і ў выпадку траўмаў. Вы можаце падаць заяву, калі ў вас ёсць частка B, калі лекар, які лечыць вас, мае права займацца ў ЗША і калі вы занадта далёка ад амерыканскага аб'екта, калі адбылася надзвычайная сітуацыя.

Узнагароджанне Medicare і перавага Medicare (частка C)

Medicare Advantage або частка C працуе крыху інакш, бо гэта прыватнае страхаванне. У дадатак да пакрыцця часткі A і часткі B вы можаце атрымаць дадатковы ахоп, як стаматалагічны, зрок, лекі па рэцэпце і шмат іншага.

Большасць кампаній будзе падаваць заявы на паслугі. Паколькі Medicare Advantage з'яўляецца прыватным планам, вы ніколі не падаеце на Medicare кампенсацыю за нявыплачаную суму. Вы падаеце пазоў у прыватную страхавую кампанію, каб вярнуць вам грошы, калі вам налічылі рахунак непасрэдна за пакрытыя выдаткі.

Ёсць некалькі варыянтаў планаў Перавага, уключаючы HMO і PPO. Кожны план мае правайдэраў у сеткі і па-за сеткай. У залежнасці ад абставін, калі вы бачыце пастаўшчыка сеткі, вам можа спатрэбіцца падаць заяву аб кампенсацыі па плане. Абавязкова пытайцеся ў плане правілаў пакрыцця пры рэгістрацыі. Калі вам плацяць за пакрытую паслугу, вы можаце звязацца са страхавой кампаніяй, каб спытаць, як падаць заяву.

Узнагароджанне Medicare і частка D

Medicare Частка D або ахоп лекаў па рэцэпце прадастаўляецца праз прыватныя страхавыя планы. У кожнага плана ёсць уласны набор правілаў, якія распаўсюджваюцца на наркотыкі. Гэтыя правілы альбо спісы называюцца рэцэптурамі, і тое, што вы плаціце, грунтуецца на сістэме ўзроўню (агульныя, марка, спецыяльныя лекі і г.д.).

Аптэка (раздробны альбо паштовы заказ), дзе вы запоўніце свае рэцэпты, будзе падаваць свае прэтэнзіі на пакрытыя лекі. Вам трэба заплаціць даплату і любое са-страхаванне. Калі вы плаціце за лекі самастойна, вы не можаце падаць заяву на Medicare.Любыя прэтэнзіі будуць пададзены ў ваш пастаўшчык страхавання.

Прычыны, якія могуць спатрэбіцца падаць прэтэнзію на лекі па частцы D, ўключаюць:

• вы заплацілі за вакцыну, якая пакрыта
• вы ездзілі за межы сваёй планы і канчалі лекі, і прыйшлося набываць іх
• Вам прадастаўлялі лекі ў рэанімацыі, амбулаторыі ці клініцы па-за межамі сеткі аптэкі падчас вашага "стану назірання"
• у вас не было доступу да вашых лекаў з-за надзвычайных сітуацый штата альбо федэральнага становішча і прыйшлося набываць іх

У некаторых выпадках, калі прэпарат не пакрываецца або кошт вышэй, чым вы чакаеце, вам, магчыма, спатрэбіцца папрасіць план аб пакрыцці.

Калі вы заплацілі за лекі, вы можаце запатрабаваць кампенсацыі, запоўніўшы форму заяўкі на азначэнне пакрыцця. Калі вы не заплацілі за лекі, вы ці лекар можаце папрасіць у вас плана "вызначэння пакрыцця" альбо выключэння, каб пакрыць яго лекамі. Вы таксама можаце падаць заяву ў пісьмовай форме, каб пакрыць лекі.

Узнагароджанне Medicare і Medigap

Medicare аплачвае 80 адсоткаў пакрытых вамі выдаткаў. Калі ў вас ёсць арыгінальны Medicare, вы несяце адказнасць за астатнія 20 адсоткаў, выплачваючы франшызы, выплаты і са-страхаванне.

Некаторыя людзі набываюць дадатковую страхоўку альбо Medigap праз прыватнае страхаванне, каб дапамагчы аплаціць некаторыя з 20 адсоткаў. Ёсць 10 розных планаў, якія прапануюць розныя варыянты пакрыцця.

Medigap будзе плаціць толькі за тавары, зацверджаныя Medicare, і вы не можаце купіць Medigap, калі ў вас ёсць план Medicare Advantage. У планах Medigap няма сеткавых абмежаванняў. Калі пастаўшчык прымае заданне, ён прымае Medigap.

Калі вы звярніцеся да пастаўшчыка, які прымае прызначэнне Medicare, пасля таго, як прэтэнзія была пададзена ў Medicare, баланс можа быць выплачаны па вашаму плану Medigap. Не забудзьцеся паказаць сваю карту Medigap разам з картай Medicare вашаму правайдэру падчас паслугі.

Пасля таго, як Medicare заплаціць сваю долю, рэшту накіроўваецца на план Medigap. План будзе потым плаціць часткова альбо ўсё ў залежнасці ад пераваг вашага плана. Вы таксама атрымаеце тлумачэнне ільгот (EOB) з падрабязным апісаннем таго, што было выплачана і калі.

Калі вам выставілі рахунак альбо давядзецца плаціць наперад, у вас ёсць год з дня падачы заявы, каб падаць заяву аб кампенсацыі.

Як падаць пазоў на кампенсацыю Medicare?

Як мы ўжо згадвалі раней, вам рэдка трэба прад'явіць прэтэнзію, калі ў вас ёсць арыгінальны Medicare (часткі А і Б) і пастаўшчык паслуг з'яўляецца пастаўшчыком.

Вы можаце прагледзець любыя нявыплачаныя прэтэнзіі, правершы звесткі аб аглядзе Medicare (па электроннай пошце кожныя 3 месяцы) альбо перайшоўшы на MyMedicare.gov.

Падача пазову - просты працэс. Выканайце наступныя дзеянні:

1. Пасля таго, як вы ўбачыце нявыплачаныя прэтэнзіі, спачатку патэлефануеце ў пастаўшчыка паслуг, каб папрасіць іх падаць прэтэнзію. Калі яны не могуць альбо не хочуць падаць заяўку, вы можаце загрузіць форму і падаць прэтэнзію самастойна.
2. Перайдзіце на Medicare.gov і запампуйце запыт пацыента на медыцынскую аплату CMS-1490-S.
3. Запоўніце форму, уважліва прытрымліваючыся прыведзеных інструкцый. Растлумачце падрабязна, чаму вы падаеце прэтэнзію (лекар не падаў заяву, пастаўшчык выставіў вам рахунак і г.д.), і ўкажыце на дэталізаваным рахунку імя і адрас пастаўшчыка, дыягназ, дату і месца службы (бальніца, лекарскі кабінет) і апісанне паслуг.
4. Укажыце любую дапаможную інфармацыю, якую вы лічыце карыснай для кампенсацыі.
5. Не забудзьцеся зрабіць і захаваць копію ўсяго, што вы падаеце для сваіх запісаў.
6. Дашліце гэтую форму свайму падрадчыку Medicare. Вы можаце звярнуцца ў каталог падрадчыкаў, каб даведацца, куды накіраваць прэтэнзіі. Гэта таксама пералічана ў дзяржаве ў Вашам аглядзе Medicare, альбо вы можаце патэлефанаваць на Medicare па тэлефоне 1-800-633-4227.
7. Нарэшце, калі вам трэба прызначыць каго-небудзь іншага, каб падаць заяву альбо пагаварыць з Medicare для вас, вам трэба запоўніць форму «Аўтарызацыя на раскрыццё асабістай інфармацыі пра здароўе».

Сутнасць

Арыгінальны Medicare аплачвае большасць (80 адсоткаў) часткі А і часткі B пакрытых расходаў, калі вы наведваеце ўдзельніка, які прымае заданне. Яны таксама прымаюць Medigap, калі ў вас ёсць дадатковы ахоп. У гэтым выпадку вам рэдка трэба будзе падаць пазоў аб кампенсацыі.

Вы можаце адсочваць усе вашыя чаканыя прэтэнзіі, праглядаючы сваё агляднае апавяшчэнне аб Medicare у Інтэрнэце альбо калі яно прыходзіць па пошце.

У вас ёсць год з дня вашай паслугі, каб падаць заяву, калі яна ніколі не была пададзена пастаўшчыком.

У некалькіх выпадках вам, магчыма, прыйдзецца заплаціць за свае паслугі і падаць патрабаванне для пакрыцця. Сачыць за гэтым працэсам проста, і дапамога даступная. Калі ў вас ёсць пытанні, вы можаце патэлефанаваць у I-800-MEDICARE або перайсці ў Дзяржаўную праграму дапамогі ў галіне медыцынскага страхавання.

Вы не падаеце формы прэтэнзій да Medicare, калі ў вас ёсць прыватныя планы Medicare Advantage, Medigap або Medicare Part D. Medigap выплачваецца пасля таго, як Medicare вырашае пазоў.

Для прыватных планаў Medicare Advantage і часткі D вы падаеце непасрэдна план. Вельмі добра патэлефанаваць у план і спытаць, як падаць заяву.